申請辦理美國FDA檢驗(yàn)認(rèn)證表

公司名稱（中文）

公司名稱（英文）

公司地址（中文）

公司地址（英文）

      公司成立時(shí)間

法人（負(fù)責(zé)人）

    姓名

中文

英文

 母公司情況（如

 有母公司）

        電    話

        傳    真

電子信箱地址

        郵    編

是否曾經(jīng)在FDA注冊

是□ No.            

否□

  收信地址（如果不同于公司地址）

經(jīng)辦人聯(lián)系電話

經(jīng)辦人姓名

經(jīng)辦人電子郵件地址

緊急情況聯(lián)系人電話

 手機(jī)電話

    地址

產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA檢驗(yàn)  是□      否□

如做過請?zhí)顚憴z驗(yàn)編號：

產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA認(rèn)證  是□      否□

如做過請?zhí)顚懻J(rèn)證編號：

產(chǎn)品的名稱（中、英文）、品牌、樣式、包裝方式（包裝規(guī)格、凈重）

采集樣品情況：

1、取樣地點(diǎn)

2、取樣時(shí)間

3、取樣數(shù)量

4、取樣方式

5、取樣人姓名

6、樣品保存方式

7樣品運(yùn)送方式

 產(chǎn)品主要成份

產(chǎn)品成份比例

 產(chǎn)品原料產(chǎn)地

產(chǎn)品生產(chǎn)過程描述

公司、企業(yè)簡介

特殊注明（如需要）

是否做營養(yǎng)成份標(biāo)簽

是□

否□

說明：

辦理FDA注冊美國代理人：G&L Laboratories

Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171

Tel:(001)(617)328-3663(英文接聽)

                   (001)(617)770-1810(中文接聽)

Fax:(001)(617)472-0706

E_mail: glintn@aol.com

我聲明：

茲授權(quán)美國G&L Laboratories（公司）全權(quán)辦理此申請表中的FDA檢驗(yàn)、認(rèn)證產(chǎn)品注冊事宜。

授權(quán)人：               蓋章：             

注：如公司在美國有FDA代理人請注明美國代理人的

地址：                               

電話：                   

傳真：                 

電子信箱：                  

負(fù)責(zé)人（法人）

簽字蓋章：

單位公章：