炎癥性腸?。↖BD）是由于飲食不當(dāng)、勞累原因?qū)е碌奈改c道疾病，當(dāng)前疫情防控期間很多IBD患者會選擇在網(wǎng)上詢問病情。但許多患者常常無法清楚地描述自己的病癥情況，如果提供的信息不全面、不準(zhǔn)確，則很可能會誤導(dǎo)醫(yī)生，造成判斷錯誤，延誤病情。
中國科協(xié)邀請北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會第九屆委員會青年委員會委員李軍，對網(wǎng)上問診的關(guān)鍵步驟進(jìn)行了梳理和解答。李軍表示，網(wǎng)上問診需要大家提供的內(nèi)容與平時醫(yī)生問診時提供的內(nèi)容基本相同，主要分為主訴、現(xiàn)病史、既往史和過敏史、家族史、輔助檢查等幾個方面。
1.主訴：簡單來說，就是向醫(yī)生說清楚本次咨詢想解決的主要問題，主訴應(yīng)該包括癥狀、發(fā)生癥狀的時間。“例如，最近有點便血，便血了大概一周時間，同時腹瀉了1個月左右。”這樣可以幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷，若判斷方向不一樣，醫(yī)生思考的內(nèi)容也就不一樣。如果有多個癥狀，發(fā)生的時間也不一樣，患者就要判斷哪些癥狀是最困擾自己的，除了在主訴里說出主要癥狀和發(fā)生時間，還可以寫上癥狀加重或復(fù)發(fā)時間等。
2.現(xiàn)病史：這是最重要的部分，主要指與本次咨詢有直接關(guān)系的所有內(nèi)容。例如，IBD患者的現(xiàn)病史就要包括從初次起病到現(xiàn)在的所有情況，最好包括以下內(nèi)容：
?。?）初次起病情況：癥狀（主要包括大便情況、腹痛、發(fā)熱、以及其他癥狀）、時間，在哪家醫(yī)院進(jìn)行過診治？做了哪些檢查？診斷的是什么?。ㄔ饺胶茫?？治療過程中用了哪些藥（最好提供藥名）？每天服藥劑量和頻次？藥物是否有效？以及病情緩解時，大便、腹痛等相關(guān)情況。
?。?）從初次起病到最近病情變化的整體情況：復(fù)發(fā)次數(shù)、規(guī)律，病情緩解和加重時的大便情況、用藥情況。如果用過激素、免疫抑制劑、生物制劑或做過手術(shù)一定要說明。此外，可以描述病情最重的一次發(fā)作的具體情況。
?。?）本次發(fā)作的具體情況，包括復(fù)發(fā)可能的原因（減藥/停藥、飲食不當(dāng)、勞累等），癥狀、發(fā)作時間、診斷和治療情況。
3.既往史和過敏史、家族史：主要是自己同時患有哪些疾病，特別是需要服藥的慢性??；一定要提供藥物過敏史，避免醫(yī)生在不知情的情況下推薦了過敏藥物；家族史主要指家族中的重大疾病，比如惡性腫瘤等。
4.輔助檢查：輔助檢查能提供客觀證據(jù)，對醫(yī)生的幫助很大，如果有最近的檢查，可以拍成照片一并提供給醫(yī)生。一般而言，血、尿、便這些檢查結(jié)果離問診日期越近越好。特殊檢查，比如腸鏡、腹部CT可以提供最后一次的結(jié)果。如果以往有過就診經(jīng)歷，可以提供最后一次的病歷，這些都有助于醫(yī)生快速、準(zhǔn)確的判斷病情。
李軍補(bǔ)充，癥狀描寫需要盡可能細(xì)致。她提到，醫(yī)生很難通過只言片語來準(zhǔn)確判斷病情，所以，需要患者盡可能多提供細(xì)節(jié)。例如，描述腹痛時，最好說明位置、疼痛的性質(zhì)（絞痛、隱痛、燒灼樣……）、持續(xù)時間、每次發(fā)作時的誘因、是否有其他伴隨癥狀等。“如果方便，IBD患者可以盡量提供大便中帶有黏液膿血的照片，這樣能讓醫(yī)生直觀看到大便情況。問診至少要提供大便情況、粘液膿血情況、腹痛、發(fā)熱等幾個基本要素。”李軍說。
李軍強(qiáng)調(diào)，病史描寫需要客觀、簡潔、準(zhǔn)確，患者需冷靜地描述自己的情況，不要夸大或者淡化癥狀，更不要把自己想象中的、道聽途說的事情夾雜在里面。“用‘一天大便5次’，比說‘拉得都要不行了’對醫(yī)生更有幫助。”
“針對IBD老患者，千萬不要對醫(yī)生的記憶力抱有太高的希望，指望醫(yī)生記得自己所有病癥情況。”李軍提醒，醫(yī)生很難記住每個病人的情況，患者在咨詢時，應(yīng)把自己當(dāng)做新病人，同時向醫(yī)生簡單說明以往就診情況。
李軍強(qiáng)調(diào)，在正常的門診面診中，醫(yī)生會對患者進(jìn)行查體，而這個環(huán)節(jié)在網(wǎng)上問診很難實現(xiàn)，因此，醫(yī)生對病史和輔助檢查的依賴性會更高。李軍建議，在咨詢前，患者應(yīng)先整理回顧自己發(fā)病以來的情況，找齊相關(guān)資料，提供盡量全面、準(zhǔn)確的信息，這樣，醫(yī)生才能夠提供更專業(yè)、準(zhǔn)確的診斷意見。
