【發(fā)布單位】 新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
【發(fā)布文號(hào)】
【發(fā)布日期】 2013-06-18
【生效日期】
【效 力】
【備 注】
【發(fā)布日期】 2013-06-18
【生效日期】
【效 力】
【備 注】
機(jī)關(guān)各處室（局）：
為規(guī)范食品藥品行政許可辦理程序，保障局機(jī)關(guān)依法履行行政許可職能，依據(jù)《行政許可法》的相關(guān)規(guī)定，局政策法規(guī)處結(jié)合實(shí)際設(shè)計(jì)了《新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書格式（樣本）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
2013年6月18日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書格式（樣本）
行政許可文書目錄
1、行政許可申請(qǐng)書
2、行政許可申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書
3、行政許可申請(qǐng)受理通知書
4、行政許可申請(qǐng)不予受理決定書
5、行政許可利害關(guān)系人告知書
6、行政許可聽證告知書
7、行政許可聽證申請(qǐng)書
8、行政許可聽證通知書
9、行政許可聽證公告
10、行政許可聽證筆錄
11、行政許可聽證報(bào)告
12、行政許可延期決定審批表
13、行政許可延期決定通知書
14、準(zhǔn)予（不予）行政許可決定審批表
15、準(zhǔn)予行政許可決定書
16、不予行政許可決定書
17、行政許可準(zhǔn)予（不予）延續(xù)審批表
18、行政許可延續(xù)決定書
19、行政許可不予延續(xù)決定書
20、行政許可準(zhǔn)予（不予）變更審批表
21、行政許可變更決定書（1）
行政許可變更決定書（2）
22、行政許可不予變更決定書
23、行政許可撤回審批表
24、行政許可撤回決定書
25、行政許可撤銷審批表
26、行政許可撤銷決定書
27、行政許可注銷審批表
28、行政許可注銷決定書
29、行政許可文書送達(dá)回證
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人:
法定代表人: 身份證號(hào)：
工作單位： 電話：
通訊地址： 郵編：
委托代理人： 身份證號(hào)：
通訊地址： 電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)的事實(shí)和理由：
附：行政許可申請(qǐng)材料清單(見后頁)
申 請(qǐng) 人：
委托代理人：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可申請(qǐng)材料清單
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序號(hào)
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材 料 名 稱
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份 數(shù)
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備 注
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1
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2
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3
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4
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6
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8
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9
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10
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行政許可申請(qǐng)人：
法定代表人（或委托代理人）： （公章）
年 月 日
行政許可受理機(jī)關(guān)：
承辦人：
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許申補(bǔ)(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)收悉，經(jīng)審查，需要補(bǔ)正下列材料：
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序號(hào)
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材 料 名 稱
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數(shù) 量
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備 注
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1
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2
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3
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4
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5
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7
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8
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你（單位）提交的上述補(bǔ)正材料，符合法定形式的，本行政許可申請(qǐng)自行政許可機(jī)關(guān)收到補(bǔ)正材料之日受理。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可申請(qǐng)受理通知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許申理(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合行政許可申請(qǐng)的受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定自 年 月 日起受理。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可申請(qǐng)不予受理決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許不予決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)收悉。本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)，該事項(xiàng)不屬于本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，依照《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，決定不予受理。請(qǐng)你（單位）向 提出申請(qǐng)。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日
內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)
議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可利害關(guān)系人告知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許告(藥)2013-xxx
:
于 年 月 日向本機(jī)關(guān)提出
申請(qǐng)，經(jīng)審查，本機(jī)關(guān)認(rèn)為申請(qǐng)人申請(qǐng)的行
政許可事項(xiàng)直接關(guān)系到你（單位）的重大利益，現(xiàn)將有關(guān)情況向
你（單位）告知：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十六條的規(guī)定，你（單位）依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)。如需要進(jìn)行陳述、申辯，請(qǐng)你（單位）在接到本告知書之日起5日內(nèi)，到本機(jī)關(guān)提出陳述、申辯申請(qǐng)，逾期未提出的，視為自動(dòng)放棄陳述、申辯權(quán)利。
聯(lián)系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證告知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許聽告(藥)2013-xxx
申 請(qǐng) 人：
利害關(guān)系人：
年 月 日，本機(jī)關(guān)收到 提出的 申請(qǐng)及有關(guān)材料，并依法進(jìn)行了審查。審查中發(fā)現(xiàn)該行政許可事項(xiàng)直接涉及申請(qǐng)人與他人之間重大利益關(guān)系，現(xiàn)將有關(guān)情況告知如下:
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十七條及其他有關(guān)
法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，你（單位）可以自收到本告知書之日
起5日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出聽證申請(qǐng)。逾期未提出的，視為放棄申請(qǐng)
聽證的權(quán)利。
聯(lián)系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證申請(qǐng)書
申 請(qǐng) 人： 通訊地址
委托代理人： 通訊地址
實(shí)施行政許可機(jī)關(guān)：
行政許可項(xiàng)目：
聽證理由和證據(jù)：
申請(qǐng)人：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證通知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許聽告(藥)2013-xxx
行政許可項(xiàng)目：
行政許可申請(qǐng)人：
利害關(guān)系人：
茲定于： 年 月 日 時(shí) 分在 舉行聽證。
聽證主持人： 單位： 職務(wù)：
擬作出行政許可決定的主要內(nèi)容：
如不按時(shí)出席聽證或者中途退場(chǎng)的，均可視為申請(qǐng)人、利害關(guān)系人放棄聽證權(quán)利，聽證主持人有權(quán)決定延期或者終止聽證。決定終止聽證的，本機(jī)關(guān)有權(quán)據(jù)此作出批準(zhǔn)或者不予批準(zhǔn)該項(xiàng)許可的決定。
聯(lián)系人： 電 話：
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證公告
編號(hào): 新食藥監(jiān)許聽公(藥)2013-xxx
根據(jù)《行政許可法》第四十六條、第四十七條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定就 申請(qǐng)
行政許可，組織公開聽證。現(xiàn)將該聽證相關(guān)事項(xiàng)公告如下:
聽證時(shí)間：
聽證地點(diǎn)：
聽證方式：
聽證主持人：
利害關(guān)系人：
凡愿意列席本次聽證的，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)參加。
特此公告。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證筆錄（首頁）
申請(qǐng)行政許可事項(xiàng)：
聽證時(shí)間： 年 月 日 時(shí)
聽證地點(diǎn)：
聽證主持人： 聽證員：
記錄人： 翻譯人員：
申請(qǐng)人： 法定代表人：
委托代理人： 單位及職務(wù)：
利害關(guān)系人： 單位及職務(wù)：
委托代理人： 單位及職務(wù)：
行政許可審查人員： 職務(wù)
職務(wù)
筆錄主要內(nèi)容：
聽證主持人： 聽證員：
行政許可申請(qǐng)人： 利害關(guān)系人：
行政許可審查人員： 記錄人：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證筆錄（副頁）
筆錄主要內(nèi)容：
聽證主持人： 聽證員：
行政許可申請(qǐng)人： 利害關(guān)系人：
行政許可審查人員： 記錄人：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證報(bào)告（首頁）
案由：
聽證時(shí)間： 年 月 日 時(shí)， 聽證地點(diǎn)：
聽證方式： 記錄人：
聽證主持人： 聽證員：
聽證申請(qǐng)人： 委托代理人：
利害關(guān)系人： 委托代理人：
案件承辦人： 工作單位：
聽證會(huì)基本情況：
案件事實(shí)：
處理意見及建議：
聽證主持人：
聽 證 員：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可聽證報(bào)告（副頁）
案件事實(shí)：
處理意見及建議：
聽證主持人：
聽 證 員：
年 月 日
第 頁共 頁
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可延期決定審批表
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申請(qǐng)事項(xiàng)
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受理時(shí)間
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申請(qǐng)人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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延期決定
的理由
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可延期決定通知書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。因 ，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十二條的規(guī)定，決定延期 日，至 年 月 日前作出決定。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
準(zhǔn)予（不予）行政許可決定審批表
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申請(qǐng)事項(xiàng)
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受理時(shí)間
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|
申請(qǐng)人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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許可事項(xiàng)
審查情況
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
準(zhǔn)予行政許可決定書
編號(hào):新食藥監(jiān)許決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
準(zhǔn)予許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第一款之規(guī)定，決定準(zhǔn)予你（單位）取得《 》行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
請(qǐng)你（單位）于 年 月 日持本決定，到
辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
不予行政許可決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許不決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
行政許可申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
不予許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款之規(guī)定，決定不予批準(zhǔn)你（單位）取得《 》行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可準(zhǔn)予（不予）延續(xù)審批表
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擬延續(xù)的
許可項(xiàng)目
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許 可
編 號(hào)
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許可類別
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有效期限
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申請(qǐng)人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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審查情況及
準(zhǔn)予（不予）延續(xù)理由
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可延續(xù)決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號(hào)： ）行政許可延續(xù)申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
準(zhǔn)予延續(xù)許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款之規(guī)定，決定準(zhǔn)予延續(xù)你（單位）《 》行政許可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。
請(qǐng)你（單位）于 年 月 日前持本決定，到
辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可不予延續(xù)決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許不延決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號(hào)： ）行政許可延續(xù)申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
不予延續(xù)許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第五十條第二款之規(guī)定，決定不予延續(xù)你（單位）《 》行政許可。
如你（單位）不服本決定 ，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可準(zhǔn)予（不予）變更審批表
|
擬 變 更
許可項(xiàng)目
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許 可
編 號(hào)
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許可類別
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有效期限
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申請(qǐng)人（或者被變更人）
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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變更內(nèi)容
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審查情況
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準(zhǔn)予（不予）
變更的理由、
法律依據(jù)
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可變更決定書（一）
（用于當(dāng)事人申請(qǐng)變更情形）
編號(hào): 新食藥監(jiān)許更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號(hào)： ）行政許可變更申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
準(zhǔn)予變更許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十九條之規(guī)定，
決定對(duì)你（單位）提出的 行政許可，變更
為 行政許可。
請(qǐng)于 年 月 日持本決定書，到自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局行政許可受理大廳辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可變更決定書（二）
（用于行政許可機(jī)關(guān)依職權(quán)變更情形）
編號(hào): 新食藥監(jiān)許更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號(hào)： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：
變更許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款之規(guī)定，決定對(duì)你（單位） 行政許可變更為 行政許可。
補(bǔ)償問題：
請(qǐng)于 年 月 日持本決定書，到自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局行政許可受理大廳辦理（領(lǐng)?。┬姓S可證件。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可不予變更決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許不更決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日提出的
（許可證編號(hào)： ）行政許可變更申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)已于 年 月 日受理。經(jīng)審查，
不予變更許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第四十九條之規(guī)定，決定不予變更你（單位）《 》 行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可撤回審批表
|
擬撤回
許可項(xiàng)目
|
許 可
編 號(hào)
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許可類別
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有效期限
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被撤回人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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撤回事項(xiàng)
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審查情況及
撤回理由
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可撤回決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許撤決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號(hào)： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：
撤回的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，對(duì)你（單位）已取得的 行政許可，決定予以撤回。
補(bǔ)償問題：
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可撤銷審批表
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擬 撤 銷
行政許可項(xiàng)目
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許 可
編 號(hào)
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許可類別
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有效期限
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被撤銷人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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審查情況及
撤銷理由
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可撤銷決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許銷決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號(hào)： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：
撤銷許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第 款第 項(xiàng)的規(guī)定，決定撤銷你(單位)
行政許可。
賠償問題：
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可注銷審批表
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擬注銷
許可項(xiàng)目
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許 可
編 號(hào)
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許可類別
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有效期限
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被注銷人
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身份證號(hào)碼
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法定代表人
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電 話
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通訊地址
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郵 編
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審查情況及
注銷理由
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承辦人
意 見
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年 月 日
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承辦部門
負(fù)責(zé)人
審核意見
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年 月 日
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局負(fù)責(zé)人
審批意見
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年 月 日
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新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可注銷決定書
編號(hào): 新食藥監(jiān)許注決(藥)2013-xxx
：
你（單位）于 年 月 日取得的
（許可證編號(hào)： ）行政許可，本機(jī)關(guān)在審查中發(fā)現(xiàn)：
注銷許可的理由：
決定依據(jù)：
依照《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 項(xiàng)之規(guī)定，決定注銷你(單位)
行政許可。
如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日內(nèi)向自治區(qū)人民政府或國家食品藥品監(jiān)督管理總局申請(qǐng)行政復(fù)議，或者三個(gè)月內(nèi)直接向 人民法院提起訴訟。
（公章）
年 月 日
新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局
行政許可文書送達(dá)回執(zhí)
編號(hào): 新食藥監(jiān)許送(藥)2013-xxx
案 由 ：
送達(dá)文書、文號(hào)：
受 送 達(dá) 人 ：
送 達(dá) 地 點(diǎn) ：
受送達(dá)人（簽字）：
代 收 人 ：
送 達(dá) 日 期 ： 年 月 日
送 達(dá) 方 式 ：
郵寄日期 年 月 日
掛號(hào)信號(hào)碼 ：
拒 收 理 由 ：
見證人（簽字）： 年 月 日
送達(dá)人（簽字）：
年 月 日
備 注
注：委托或者郵寄送達(dá)的，請(qǐng)簽收后將送達(dá)回執(zhí)速退本機(jī)關(guān)。