西寧市、海東地區(qū)、各自治州衛(wèi)生局,廳衛(wèi)生監(jiān)督所:
為保障食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案工作的公平、公正、公開,根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》和衛(wèi)生部《食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案辦法》(衛(wèi)政法發(fā)〔2009〕54號)的要求,我廳制定了《青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案程序》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,并將實(shí)施中存在的問題及時(shí)上報(bào)我廳。
二○○九年九月七日
青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案程序
為保障食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案工作的公平、公正、公開,根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》和衛(wèi)生部《食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案辦法》(衛(wèi)政法發(fā)〔2009〕54號)的要求,制定本食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱企業(yè)標(biāo)準(zhǔn))備案程序。
一、備案受理范圍
?。ㄒ唬┰谇嗪J⌒姓^(qū)域內(nèi),食品生產(chǎn)企業(yè)制定下列企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)在組織生產(chǎn)之前向省衛(wèi)生廳備案:
1.沒有食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn);
2.嚴(yán)于食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
?。ǘ┘瘓F(tuán)公司所屬企業(yè)適用統(tǒng)一的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的,可以由集團(tuán)公司總部或者其所屬任一生產(chǎn)企業(yè)向省衛(wèi)生廳備案。該企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案時(shí),應(yīng)當(dāng)注明適用的各企業(yè)名稱及地址。
?。ㄈ┪屑庸せ蛘呤跈?quán)制造的食品,委托方或者授權(quán)方已經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),受托方或者被授權(quán)方無需重復(fù)備案。但委托方或者授權(quán)方在備案時(shí),應(yīng)當(dāng)注明受托方或者被授權(quán)方的名稱及地址。委托方或者授權(quán)方無相關(guān)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的,以及受托方或者被授權(quán)方不執(zhí)行委托方或者授權(quán)方標(biāo)準(zhǔn)的,受托方或者被授權(quán)方應(yīng)當(dāng)制定企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),并按照規(guī)定備案。
二、備案程序
?。ㄒ唬?biāo)準(zhǔn)審定
1.審定要求
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審定由企業(yè)自行組織,審定結(jié)束后將審定意見、審定人員名單等其它要求的資料一并提交進(jìn)行備案申請。
2.審定人員
?。?)審定人員由企業(yè)自行組織相關(guān)專家對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審定,直接參于企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的起草人員不得參加專家組。專家組審定企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行組長負(fù)責(zé)制,總?cè)藬?shù)不得少于5人,同一單位不得超過2人。標(biāo)準(zhǔn)審定必須經(jīng)專家組全體人員三分之二以上同意方可通過,審定結(jié)束后專家應(yīng)在審定意見上簽名。
?。?)參與企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查工作的專家及技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱和五年以上從事該食品行業(yè)工作經(jīng)歷,熟悉食品安全國家法律、法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn),掌握相關(guān)食品生產(chǎn)工藝、技術(shù)要求和國內(nèi)外該領(lǐng)域技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的狀況。
(3)參加企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查的專家在審查工作中應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是的原則和嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度,保證審查結(jié)果的合法性、公正性、正確性、合理性和科學(xué)性,并對審查意見負(fù)責(zé)。
3.審定意見
審定意見分基本情況和審定結(jié)論兩部分。其中基本情況包括:審定日期、地點(diǎn)、起草單位、組織審定機(jī)構(gòu)、參加審定人員名單。審定結(jié)論主要包括:評價(jià)意見、主要修改意見和采納意見,所審查的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否符合法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,低于推薦性國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的理由和相關(guān)影響的說明,是否予以通過審定等內(nèi)容。
(二)備案受理
1.備案申請
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)在企業(yè)組織生產(chǎn)前,到省衛(wèi)生廳備案。
2.備案受理單位
單位名稱:青海省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所
地 址:西寧市南川西路69號
郵 編:810012
聯(lián)系電話:0971-7512891、7512897
電子信箱:qhwjs@vip.163.com
查詢網(wǎng)站:青海衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)(www.qhwsjd.com)
3.備案應(yīng)當(dāng)提交下列材料及word電子文本:
?。?)青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案申請表;
?。?)青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案登記表;
?。?)按專家審定意見修改后的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本;
?。?)按專家審定意見修改后的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制說明;
(5)必要的試驗(yàn)驗(yàn)證報(bào)告和技術(shù)資料(有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告);
?。?)規(guī)范性引用文件和參考資料;
(7)企業(yè)實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)備、檢驗(yàn)、管理等方面能力的說明等;
(8)專家組審定結(jié)論、審定人員名單;
?。?)企業(yè)法人代表身份證復(fù)印件;
?。?0)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件;
?。?1)生產(chǎn)許可證復(fù)印件(新建或其他原因沒有辦理生產(chǎn)許可證的,可暫不提供,但企業(yè)應(yīng)說明情況);
?。?2)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼副本復(fù)印件;
?。?3)其他必要的資料。
4.備案提交材料的要求
?。?)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案登記表
?、倨髽I(yè)必須認(rèn)真填寫備案登記表,并由企業(yè)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署,加蓋企業(yè)公章。
?、谄髽I(yè)應(yīng)當(dāng)確保備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的真實(shí)性、合法性,確保根據(jù)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所生產(chǎn)的食品的安全性,并對其實(shí)施后果承擔(dān)全部法律責(zé)任。
?。?)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本
?、賯浒傅钠髽I(yè)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)做到科學(xué)合理、安全可靠。
?、谄髽I(yè)制定(修訂)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)包括:食品、食品相關(guān)產(chǎn)品中的致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體健康物質(zhì)的限量規(guī)定;食品添加劑的品種、使用范圍、用量;專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品的營養(yǎng)成分要求;對與食品安全、營養(yǎng)有關(guān)的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、說明書的要求;食品生產(chǎn)經(jīng)營過程的衛(wèi)生要求;與食品安全有關(guān)的質(zhì)量要求;食品檢驗(yàn)方法與規(guī)程;其他需要制定為企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。
③企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)當(dāng)包括食品原料(包括主料、配料和使用的食品添加劑)、生產(chǎn)工藝以及與食品安全相關(guān)的指標(biāo)、限量、技術(shù)要求。
④企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的編寫應(yīng)當(dāng)符合GB/T1.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》的要求。企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的編號格式為:Q/(企業(yè)代號)(四位順序號)S──(年號)。
?、萜髽I(yè)要求不公開涉及商業(yè)秘密的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的,應(yīng)當(dāng)在備案時(shí)提出書面意見,并同時(shí)提供可向社會(huì)公布的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本。
(3)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制說明
?、偃蝿?wù)來源,制訂該標(biāo)準(zhǔn)的目的和意義,工作簡要過程。其中包括:調(diào)研、試驗(yàn)、驗(yàn)證、起草過程等。
?、诖_定依據(jù),如技術(shù)指標(biāo)、參數(shù)、公式、性能要求、試驗(yàn)方法等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),與有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。
?、燮髽I(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定過程和與相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)、國外標(biāo)準(zhǔn)的比較情況。標(biāo)準(zhǔn)比較適用的原則:有國家標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)時(shí),與國家標(biāo)準(zhǔn)或者地方標(biāo)準(zhǔn)比較;沒有國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)時(shí),與國際標(biāo)準(zhǔn)比較;沒有國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)時(shí),與兩個(gè)以上國家或者地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)比較。
三、備案受理要求
?。ㄒ唬┣嗪J⌒l(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所受理企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案,對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案材料的完整性和是否符合形式要求進(jìn)行核對和審查。
1.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不屬于職權(quán)范圍依法不需要備案的,應(yīng)當(dāng)即時(shí)告知當(dāng)事人不予備案;
2.提交的備案材料不齊全或者不符合規(guī)定要求的,應(yīng)當(dāng)立即或者在5個(gè)工作日內(nèi)退還企業(yè)并一次性書面告知理由,如有補(bǔ)正要求的,告知補(bǔ)正,補(bǔ)正時(shí)間不計(jì)入工作日;
3.提交的材料齊全,符合規(guī)定要求的,受理其備案;
4.按要求完成企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案的前期準(zhǔn)備工作,提出初步備案意見,上報(bào)省衛(wèi)生廳。
?。ǘ┦⌒l(wèi)生廳對提供的資料進(jìn)行審核,符合要求的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即予以備案,并在企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本封面上加蓋備案專用章,作為企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案的憑證。
?。ㄈ┣嗪J⌒l(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所按照要求將備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)于20個(gè)工作日內(nèi)在青海衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)進(jìn)行公示。
四、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂、復(fù)審、延續(xù)與注銷
?。ㄒ唬┬抻?/p>
經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)如有修改或補(bǔ)充并涉及技術(shù)性的實(shí)質(zhì)內(nèi)容時(shí),企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)的規(guī)定,對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審,并按程序重新進(jìn)行備案。
?。ǘ?fù)審
1.有下列情形之一的,企業(yè)應(yīng)主動(dòng)對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審:
?。?)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化時(shí);
?。?)企業(yè)生產(chǎn)工藝或者食品原料(包括主料、配料和使用的食品添加劑)及配方發(fā)生改變時(shí);
?。?)其他需要復(fù)審的情形。
2.復(fù)審要求
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審時(shí),企業(yè)應(yīng)組織專家對企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審,并攜帶本程序要求的材料,到省衛(wèi)生廳辦理確認(rèn)繼續(xù)有效或廢止手續(xù)。經(jīng)復(fù)審,被確認(rèn)有效的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)文本重新打印,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號改變年份。
?。ㄈ┭永m(xù)與重新備案
1.延續(xù)
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案有效期為三年。企業(yè)在企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案有效期滿前一個(gè)月內(nèi),填寫《青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)備案表》,到省衛(wèi)生廳辦理延續(xù)手續(xù)。
2.重新備案
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案后超過三年的和復(fù)審時(shí)提出應(yīng)重新修訂的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),企業(yè)應(yīng)填寫《青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案申請表》,到省衛(wèi)生廳重新辦理備案手續(xù)。
?。ㄋ模┳N
被廢止的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)由省衛(wèi)生廳加蓋標(biāo)準(zhǔn)注銷印章。有下列情形之一的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予以注銷:
1.企業(yè)在企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案有效期滿后30日內(nèi)未到省衛(wèi)生廳辦理延續(xù)、復(fù)審手續(xù)的,應(yīng)當(dāng)予以注銷;
2.復(fù)審時(shí)被認(rèn)為需要重新修訂的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)予以注銷;
3.發(fā)現(xiàn)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)弄虛作假的,應(yīng)當(dāng)予以注銷;
4.接到有關(guān)監(jiān)管部門通報(bào),企業(yè)沒有按照備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)時(shí),應(yīng)當(dāng)予以注銷。
附件:1.青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案申請表
2.青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案登記表
3.青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專家組審定結(jié)論
4.青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制說明
5.青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查人員名單
附件1
青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案申請表
申請企業(yè)名稱 |
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地址 |
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電話 |
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食品標(biāo)準(zhǔn)名稱 |
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食品類別 |
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法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名 |
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電話 |
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受理情況 |
制定( ) 修訂( ) 延續(xù)( ) |
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備案資料受理人審查意見 |
簽名: 年 月 日
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主管所長意見 |
簽名: 年 月 日 |
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所長意見 |
簽名: 年 月 日 |
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廳法監(jiān)處意見 |
簽名: 年 月 日 |
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主管廳長意見 |
簽名: 年 月 日 |
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附件2
接收編號: 企標(biāo)( )第 號 接收日期: 年 月 日 備案號: 備案日期: 年 月 日 |
青 海 省 食 品 安 全 企 業(yè) 標(biāo) 準(zhǔn)
備 案 登 記 表
企業(yè)名稱 _______________________________
標(biāo)準(zhǔn)名稱 _______________________________
標(biāo)準(zhǔn)編號 _______________________________
青海省衛(wèi)生廳制
填 表 說 明
1.本表及所有備案資料均須打印。
2.本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚,不得涂改。
3.填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及《食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案辦法》。
食品標(biāo)準(zhǔn)名稱 |
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制定( ) 修訂( ) |
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適用的食品 |
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食品生產(chǎn)企業(yè)名稱 |
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地 址 |
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電 話 |
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郵 編 |
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傳 真 |
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聯(lián)系人 |
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備案單位保證書 本食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案單位保證: 一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容、所附的資料(包括研究和檢驗(yàn)數(shù)據(jù))均為真實(shí),并符合《食品安全法》。如有不實(shí)之處,本單位愿承擔(dān)全部法律責(zé)任。 二、按照本備案標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的食品不含有未經(jīng)許可的食品(包括原料)、食品添加劑和法律、法規(guī)禁止使用的食品(包括原料)、食品添加劑。 三、本單位將按照備案標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn),并保證所生產(chǎn)的食品符合《食品安全法》。
___________ ___________________ 備案單位(蓋章) 備案單位主要負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 年 月 日
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企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容對比情況
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企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) |
相同產(chǎn)品或同類產(chǎn)品 國家標(biāo)準(zhǔn) |
相同產(chǎn)品或同類產(chǎn)品 地方標(biāo)準(zhǔn)(包括本地和 其他地方) |
相同產(chǎn)品或同類產(chǎn)品 國際和國外標(biāo)準(zhǔn) |
標(biāo)準(zhǔn)名稱(標(biāo)準(zhǔn)號) |
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原料要求 |
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食品添加劑品種和使用量 |
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生產(chǎn)工藝要求 |
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終產(chǎn)品要求 |
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其他內(nèi)容 |
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本備案單位保證所備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)符合以下基本要求:(確認(rèn)后在各項(xiàng)前的□內(nèi)打“√”)
□ 1.以本企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)生產(chǎn)的食品符合食品安全法及相關(guān)法規(guī)規(guī)定的要求。
□ 2.所提交的備案標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容符合食品安全法及相關(guān)法規(guī)規(guī)定的要求。
□ 3.食品原料符合相關(guān)質(zhì)量安全要求,未使用非食品原料,未添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康的物質(zhì)。
□ 4.未使用未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的新的食品原料和食品添加劑。食品添加劑的使用量、使用范圍符合相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
□ 5.生產(chǎn)工藝安全可靠,不會(huì)對食品產(chǎn)品造成危害人體健康的污染。
□ 6.用于食品的包裝材料和容器、工具和設(shè)備、洗滌劑和消毒劑符合相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
□ 7.如為專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品,其營養(yǎng)成分符合相應(yīng)食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
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其他需要說明的問題
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請將食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本一式八份附在此表后面,其中二份備案后退回企業(yè),省級衛(wèi)生行政部門留存二份,同級農(nóng)業(yè)行政、質(zhì)量監(jiān)督、工商行政管理、食品藥品監(jiān)督管理部門各留存一份。
青海省企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)備案表
標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號:
企業(yè)名稱:
企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案號: |
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企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案時(shí)間: |
年 月 日 |
標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)備案時(shí)間: |
年 月 日 |
結(jié)果(在相應(yīng)欄中劃“√”) |
繼續(xù)有效( ) 修訂并重新備案( ) 廢止( ),原因: |
備案單位(蓋章) 備案單位主要負(fù)責(zé)人(簽字)
年 月 日 年 月 日
附件3
青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專家組審定結(jié)論
標(biāo)準(zhǔn)名稱 |
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起草單位 |
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審查會(huì)或函審概況(時(shí)間、地點(diǎn)、審查組組成等)
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對標(biāo)準(zhǔn)的主要修改意見
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審查結(jié)論(對標(biāo)準(zhǔn)是否予以通過,是否符合有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)以及標(biāo)準(zhǔn)的可靠性意見)
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負(fù)責(zé)起草單位(蓋章)
年 月 日 |
專家審查組組長(簽字):
專家審查組成員(簽字):
年 月 日 |
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(此表一式兩份)
附件4:
青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制說明
標(biāo)準(zhǔn)名稱 |
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標(biāo)準(zhǔn)主要起 草人 |
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工作概況(包括標(biāo)準(zhǔn)的制定目的,主要工作過程)
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標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容的確定依據(jù)(如技術(shù)指標(biāo)、參數(shù)、公式、性能要求、試驗(yàn)方法等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))
(可以另附頁說明) |
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與有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系
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本標(biāo)準(zhǔn)低于國家(行業(yè)、地方)推薦性標(biāo)準(zhǔn)的原因
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(此表一式兩份)
附件5
青海省食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查人員名單
地點(diǎn): 時(shí)間:
姓名 |
職稱或?qū)W歷 |
從事專業(yè) |
單位 |
電話 |
簽名 |
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(此表一式兩份)